Costos compartidos en la expansión de Medicaid desde octubre de 2028

Qué exige la Sección 71120 y cuándo

A partir del 1 de octubre de 2028, los planes estatales de Medicaid deberán imponer un monto mayor de $0 a ciertos cuidados, artículos o servicios no exentos que seleccione el estado. Cada estado determinará cuáles servicios elegibles y no exentos llevarán el cargo y el monto, pero el requisito federal será obligatorio para los estados que cubran a la población especificada.

La población especificada es más limitada que todos los afiliados de Medicaid. Incluye a personas cuyo ingreso familiar supera el 100% del nivel federal de pobreza y que están inscritas en el grupo adulto de expansión de Medicaid bajo la ACA, o que cumplen esa descripción y están inscritas mediante una exención equivalente del plan estatal.

La ley fija un máximo de $35 para los cuidados, artículos o servicios cubiertos; no fija $35 como cargo estándar. Los medicamentos recetados siguen límites distintos. El total de costos compartidos de la familia permanece limitado al 5% del ingreso familiar por mes o trimestre, según determine el estado.

Qué excluye la regla

La Sección 71120 prohíbe este nuevo costo compartido para las categorías ya protegidas por la Sección 1916(a)(2)(B)-(J), además de los servicios de atención primaria, salud mental y trastornos por consumo de sustancias. También excluye los servicios proporcionados por FQHC, clínicas comunitarias certificadas de salud conductual (CCBHC) y clínicas rurales de salud (RHC).

Esas exclusiones describen el nuevo cargo de la Sección 71120. No establecen una factura de $0 para cada encuentro, producto, medicamento o servicio en un FQHC. Las reglas actuales de costos compartidos, cobertura, diseño del plan, farmacia y la política aprobada de descuentos según ingresos todavía pueden importar. El personal debe verificar afiliado, producto, servicio, sitio y fecha antes de cotizar un monto.

Qué no está vigente hoy

El marco obligatorio de la Sección 71120 no empieza hasta el 1 de octubre de 2028. Las reglas federales vigentes generalmente permiten, pero no exigen, que los estados impongan costos compartidos a ciertas poblaciones y servicios de Medicaid. El informe de KFF de mayo de 2026 separa esas reglas actuales del requisito futuro.

Ni la ley ni el boletín de CMS establecen que estas reglas futuras trasladarán pacientes a los FQHC, cambiarán su reembolso, crearán ingresos o exigirán contratación. Las organizaciones no deben usar la Sección 71120 por sí sola para pronosticar visitas, personal, pagos o resultados financieros.

La Sección 71120 es una regla futura de costos compartidos para un grupo definido, con exclusiones importantes por servicio y sitio proveedor. Lo que signifique en la práctica dependerá de la guía federal, las decisiones del estado y cada consulta. Trátala como un tema de cumplimiento para 2028. Hoy no es una afirmación de mercadeo, un pronóstico de volumen, un motivo para contratar ni un resultado de pago.

Preguntas para seguir

CMS ha publicado una síntesis legal y un cronograma, pero todavía pueden surgir más detalles de implementación de la Sección 71120. Cada organización debe seguir los documentos primarios y no deducir el diseño del beneficio a partir del límite de $35.

• Reglas, guías y herramientas de CMS que aborden específicamente la Sección 71120.
• Enmiendas al plan estatal, materiales de exenciones, avisos públicos y calendarios de beneficios vigentes.
• Configuración de pago por servicio y atención administrada para poblaciones, servicios, sitios y medicamentos elegibles.
• Avisos a afiliados y guiones para el personal aprobados por el estado, el plan y los responsables legales o de cumplimiento de la organización.

Una lista de preparación

La preparación en 2026 debe enfocarse en responsables de evidencia y preparación de sistemas, no en utilización proyectada:

• Asignar a un responsable de política para mantener un registro fechado de decisiones sobre la Sección 71120 y enlaces a fuentes primarias.
• Inventariar los productos de expansión de Medicaid y flujos de facturación que podrían quedar dentro del alcance, sin cambiar prematuramente las cotizaciones a pacientes.
• Exigir revisión de cumplimiento antes de modificar flujos de registro, elegibilidad, facturación o comunicación.
• Mantener separados los modelos de personal, capacidad y finanzas salvo que evidencia posterior respalde una conexión cuantificada.

Qué decir a los pacientes

No prometa que cada servicio de un centro de salud comunitario costará $0. Un guion más seguro es: ‘Sus costos compartidos dependen de su grupo de elegibilidad, plan, servicio, sitio y fecha. Verificaremos sus beneficios antes de cotizar un monto.’