Los Centros de Salud Comunitarios frente al Mundo: Qué Logran Realmente los Modelos de Atención Primaria de una Docena de Países

El marcador, dicho con claridad

Empecemos por lo incómodo. En la comparación de diez países del Commonwealth Fund de 2024, EE. UU. queda último en general y último en resultados de salud — los estadounidenses viven las vidas más cortas y tienen más muertes evitables — mientras gasta mucho más por persona que cualquier país comparable. La única categoría donde EE. UU. puntúa cerca del tope es el *proceso* de atención: cuando un estadounidense logra entrar al consultorio, la atención que recibe es buena. La falla ocurre antes de llegar a esa puerta.

Una cifra explica gran parte. En los países de la OCDE, cerca del 14% del gasto en salud va a la atención primaria. En EE. UU., según la definición que se use, la atención primaria es aproximadamente el 4–5% del gasto, y venía bajando — de 4.60% en 2013 a 4.35% en 2017 con una definición estrecha. Las dos cifras no son perfectamente comparables — la definición de la OCDE es más amplia que la contabilidad estrecha de EE. UU. — pero ninguna armonización razonable cierra una brecha tan grande. Estados Unidos compra la menor cantidad de aquello que todos los sistemas de alto desempeño compran en mayor cantidad.

Costa Rica lo demuestra casi con descortesía. Gasta alrededor de una décima parte de lo que gasta EE. UU. por persona en salud y su esperanza de vida se acerca a los 81 años frente a poco menos de 79 en EE. UU., que además cayó durante años. Un análisis en PNAS encontró que la mortalidad de hombres adultos en EE. UU. es 18% mayor que en Costa Rica, y 10% mayor entre mujeres de mediana edad — con un gradiente de desigualdad mucho más pronunciado en EE. UU. Una persona costarricense en la parte baja de la escala socioeconómica vive más que una estadounidense en la posición equivalente.

Lo que Estados Unidos sí construyó — y luego enterró

Antes de que la comparación se vuelva crítica, hay que reconocer el mérito del modelo estadounidense, porque en una dimensión lidera el mundo. La regla de gobernanza del Programa de Centros de Salud — la mayoría de la junta, al menos el 51%, debe ser pacientes que representen a la población atendida, según la §330(k)(3)(H) — es una transferencia estructural de poder que Brasil, Turquía, Portugal y los Países Bajos simplemente no tienen. Sus sistemas son excelentes y públicos; no están gobernados por pacientes. Los únicos primos internacionales cercanos son las Organizaciones de Salud Controladas por la Comunidad Aborigen de Australia y el Sistema Nuka, propiedad tribal, en Alaska — y, como veremos, esos dos presentan los resultados más llamativos de toda esta comparación. No es una coincidencia que convenga ignorar.

La escala también es real. Los centros de salud atendieron a casi 34 millones de personas en 2024, frente a 32.5 millones el año anterior, con cerca de 18% sin seguro y cerca de la mitad en Medicaid. Y el modelo rinde en la métrica que más les importa a los pagadores estadounidenses: un estudio del American Journal of Public Health encontró que las personas inscritas en Medicaid atendidas por centros de salud tuvieron 24% menos de gasto total que en otros entornos de atención primaria — 27% menos en hospitalización, 14% menos en emergencias, 11% menos en medicamentos. No es una caridad que cuesta dinero. Es la atención más económica del sistema.

Así que la anomalía estadounidense no es el diseño. Es la *postura de financiamiento*. Donde los resultados son más fuertes, la atención primaria comunitaria se trata como infraestructura pública permanente con financiamiento basado en la población. En EE. UU. es un programa por subvención para personas de bajos ingresos, pagado en gran medida por visita, con su fondo central venciendo en una fecha fija. Ningún otro país de esta comparación le pide a su red de atención primaria comunitaria que vuelva a ganarse su existencia cada dos años.

Arquetipo 1: el equipo universal sobre un mapa

El modelo más estudiado del mundo es un equipo multidisciplinario asalariado asignado a un territorio definido, responsable de todas las personas que viven allí, con trabajadores comunitarios de salud haciendo visitas domiciliarias de rutina. Brasil, Costa Rica, Turquía, Cuba, Irán y Tailandia tienen versiones de esto, y la literatura de evaluación es inusualmente consistente.

• **Brasil — Estrategia Salud de la Familia.** Equipos de un médico, una enfermera, un auxiliar y de cuatro a seis agentes comunitarios cubren un territorio mapeado. La cobertura creció de 66.8% de la población en 2009 a 84.7% en 2023, con 236,000 agentes comunitarios de salud en unos 33,000 equipos. En Health Affairs, un análisis de efectos fijos sobre 1,622 municipios encontró que pasar de 0% a 100% de cobertura se asoció con una reducción de 6.8% en mortalidad evitable — 11.0% en los municipios con la gobernanza más fuerte frente a 4.3% en los más débiles. Vale la pena leer dos veces esa segunda parte: el mismo modelo produjo más del doble de beneficio donde la gobernanza local era fuerte. La estructura es necesaria; la competencia local es lo que la multiplica.
• **Costa Rica — EBAIS.** Un médico, un asistente, un trabajador comunitario de salud y un encargado de registros son responsables de una población asignada de unas 4,000 personas. En el *Journal of Health Economics*, nueve años después de abrir un Área de Salud, la población asignada mostró una tasa de mortalidad ajustada por edad 13% menor, concentrada en mayores de 65 años y en muertes cardiovasculares — y el mecanismo se vio en parte en el uso de servicios: más personas usaron atención primaria y menos usaron emergencias.
• **Turquía — Programa de Medicina Familiar.** Cada ciudadano fue asignado a un médico de familia asalariado en un centro de salud de barrio sin cita previa, gratuito al momento de la atención, implementado desde 2005 y nacional en 2010. Un análisis publicado en el *Journal of Public Economics* le atribuyó una caída de 25.6% en la mortalidad infantil, 22.9% en niños de 1 a 4 años y 7.7% en adultos mayores — y, de forma notable, una reducción de las disparidades de mortalidad *entre provincias*.
• **Irán — casas de salud y los behvarz.** Dos personas de la misma aldea por casa de salud, con dos años de formación, viviendo en la comunidad que atienden. La mortalidad infantil rural bajó de 123.7 por cada 1,000 nacidos vivos en 1976 a 30.2 en 2000, y 23.7 en 2003, cerrando la brecha rural-urbana en el camino.
• **Cuba — consultorio y policlínico.** Una pareja de médico y enfermera vive en el barrio y es responsable de entre 900 y 1,500 personas, con consulta por la mañana y visitas domiciliarias y trabajo de salud pública por la tarde. Esperanza de vida de alrededor de 78 años y mortalidad infantil cercana a 4.5 por 1,000 — resultados que un país rico reconocería, con el presupuesto de un país pobre.
• **Tailandia — sistema de salud distrital + cobertura universal.** Casi 10,000 centros de salud subdistritales y cerca de un millón de voluntarios de salud comunitaria se construyeron *antes* de activar la cobertura universal en 2002 — primero la infraestructura, después el seguro. El gasto catastrófico en salud cayó de 6.0% de los hogares en 1996 a 2% en 2015, y se redujo la brecha de mortalidad infantil entre provincias ricas y pobres.

Una advertencia honesta antes de sacar conclusiones: ninguno de estos es un ensayo aleatorizado. Son diseños de diferencias en diferencias, efectos fijos y control sintético sobre datos administrativos nacionales — evidencia cuasi-experimental sólida y consistente entre países muy distintos, pero asociación y no prueba. La respuesta al escéptico no es un estudio en particular; es que seis países con políticas, ingresos y culturas diferentes aplicaron básicamente la misma estrategia y obtuvieron resultados en la misma dirección.

Y el modelo no lo resuelve todo. El Programa de Extensión de Salud de Etiopía, que formó a decenas de miles de trabajadoras de extensión desde 2003, aumentó de forma significativa la vacunación infantil completa y el uso de mosquiteros en las aldeas del programa, pero no redujo la incidencia ni la duración de la diarrea y la tos infantil, con efecto limitado en la mayor parte de la atención prenatal y posnatal. La red Ayushman Arogya Mandir de India — unos 1.74 lakh de centros, con 84.9 crore de tamizajes de hipertensión y 74.2 crore de diabetes registrados hasta fines de 2024 — representa un volumen asombroso de contacto cuyo efecto sobre la mortalidad aún se está estableciendo. Alcance no es lo mismo que resultado.

Arquetipo 2: gobernados por la comunidad — los verdaderos primos del FQHC

Este es el arquetipo al que realmente pertenecen los centros de salud estadounidenses, y es el club más pequeño del mundo. Vale la pena conocer a cuatro de sus miembros.

• **Alaska — el Sistema de Atención Nuka.** Southcentral Foundation, propiedad de personas nativas de Alaska a quienes se llama "dueños-clientes" y no pacientes, reconstruyó su sistema en torno a la relación y el acceso el mismo día. El perfil del Premio Baldrige documenta una disminución del 50% en visitas a emergencias y urgencias, una caída del 53% en hospitalizaciones, una reducción del 65% en atención de especialidad, medidas de diabetes por encima del percentil 90 y una rotación de personal que bajó de 37% en 2008 a 17% en 2011. Conviene tomarlas como cifras reportadas por la organización en una época específica — pero un análisis revisado por pares en *Annals of Family Medicine* encontró de forma independiente que el uso de atención de emergencia bajó durante y después del rediseño tras haber estado subiendo antes. La cifra de fuerza laboral merece tanta atención como las clínicas: reducir la rotación a menos de la mitad es lo más difícil que intenta hacer hoy cualquier líder de FQHC.
• **Australia — ACCHO.** Las Organizaciones de Salud Controladas por la Comunidad Aborigen son gobernadas por las comunidades que atienden. Una revisión en el *Medical Journal of Australia* encontró que logran atención primaria integral consistente con el modelo de hogar médico, cubren a más del 60% de la población aborigen fuera de las grandes ciudades y muestran un desempeño superior al de la práctica general convencional en indicadores de mejores prácticas, además de reducir el racismo no intencional y las barreras de acceso. La ventaja medida está en proceso y acceso más que en mortalidad — pero es la misma población, y la diferencia es quién gobierna.
• **Canadá (Ontario) — Centros de Salud Comunitarios.** Ontario opera cuatro modelos de atención primaria en paralelo, lo que lo convierte en un experimento natural. La comparación del ICES encontró que los CHC — asalariados, en equipo, atendiendo a los paneles más enfermos y desfavorecidos — tuvieron visitas a emergencias en 0.79 de lo esperado, frente a 1.25 en las Family Health Networks de capitación mixta y 1.06 en las Family Health Organizations. El panel más difícil produjo el menor uso de emergencias. Esa es la propuesta de valor del FQHC, medida en un sistema que podía medirla con limpieza.
• **Nueva Zelanda — proveedores maoríes y del Pacífico.** Los proveedores kaupapa maoríes y del Pacífico, más el esquema Very Low Cost Access que limita los copagos de adultos en prácticas cuya población inscrita es mayoritariamente de alta necesidad, se crearon exactamente para esto. El hallazgo honesto es mixto: ser maorí o del Pacífico, o vivir en privación material, siguió asociado a peores resultados en todos los modelos de atención, y los investigadores sostienen que el financiamiento aún deja barreras económicas en pie. Gobernanza comunitaria con financiamiento insuficiente sigue produciendo inequidad — que es precisamente la advertencia para EE. UU.

Arquetipo 3: listas universales de médico general — y la ley de cuidados inversos

El tercer modelo es el que la gente en EE. UU. suele imaginar cuando piensa en "otros países": todo el mundo inscrito con una práctica general que actúa como puerta de entrada y coordinadora. Los Países Bajos son el ejemplo más claro — cada residente inscrito con un médico general, con la atención fuera de horario consolidada en cooperativas de médicos generales hoy a menudo ubicadas junto a los servicios de emergencia hospitalarios, de modo que la cooperativa absorbe la gran mayoría de la demanda nocturna en lugar del servicio de emergencias. Los Países Bajos también son uno de los tres países con mejor desempeño general en la clasificación del Commonwealth Fund de 2024.

Portugal muestra qué pasa cuando se añade pago por desempeño a esa estructura. Sus Unidades de Salud Familiar existen en un Modelo A (asalariado) y un Modelo B, que incluye un sistema de pago por desempeño cuyos incentivos pueden llegar a cerca de dos tercios del salario base, con equipos que aceptan responsabilidad explícita por el acceso y los resultados. Las unidades del Modelo B registran los valores de indicadores más altos de cualquier tipo de unidad. Es el análogo internacional más cercano a la dirección que lleva la atención basada en valor en EE. UU. — y vale leerlo junto a nuestro centro de atención basada en valor.

Pero la inscripción universal no produce equidad por sí sola — y esta es la advertencia más importante para quien crea que a EE. UU. solo le falta cobertura. El grupo escocés "GPs at the Deep End" trabaja en las 100 prácticas más desfavorecidas del país. Su hallazgo central, en una revisión del British Journal of General Practice, es que el financiamiento por paciente en las zonas más desfavorecidas de Escocia es aproximadamente igual al de las menos desfavorecidas, pese a una necesidad mucho mayor, y el contrato GMS no toma suficientemente en cuenta la complejidad ni la carga de trabajo. De veinte intervenciones identificadas, solo dos se implementaron a nivel nacional, y su futuro es incierto. La cobertura universal con financiamiento ciego a la necesidad reproduce la ley de cuidados inversos de Julian Tudor Hart dentro de un servicio nacional de salud. La cobertura es necesaria. El financiamiento ponderado es lo que la hace justa.

Cinco elementos de diseño que sí viajan

Si se quitan las banderas, los mismos cinco elementos aparecen dondequiera que la atención primaria comunitaria produce mejoras medibles. Cada uno tiene una traducción directa al FQHC, y EE. UU. ya cuenta con tres de ellos.

• **Panel asignado a una población definida, no a un flujo de visitas.** Las ~4,000 personas por equipo en Costa Rica, las 900–1,500 por consultorio en Cuba, el médico asignado en Turquía. Los centros de salud conocen a sus pacientes pero se les paga por visita bajo el PPS, así que la unidad contable es el encuentro, no la persona. Cada contrato basado en valor que firma un FQHC es un paso hacia la norma internacional — por eso nuestros datos de salarios e ingresos por estado y el camino de ECM y gestión de cuidados importan más de lo que parece.
• **Trabajadores comunitarios de salud con densidad real, haciendo visitas domiciliarias de rutina.** Brasil despliega 236,000; Irán dos behvarz por aldea; Tailandia casi un millón de voluntarios. El equivalente estadounidense existe y está probado — el modelo IMPaCT de Penn devuelve $2.47 a Medicaid por cada $1 invertido, y a nivel global el caso de inversión estimó el retorno en cerca de $10 por cada $1, con hasta 3 millones de muertes evitadas al año — pero la densidad y el financiamiento en EE. UU. no se acercan a los de Brasil. El beneficio de CHW/P/R de Medi-Cal en California es el caso de prueba.
• **Financiamiento que sigue a la población, ponderado por necesidad.** Este es el que los datos del Deep End demuestran por su ausencia, y donde EE. UU. está más expuesto: financiar la base con un ciclo de subvención con fecha de vencimiento es lo opuesto al financiamiento poblacional. Los países con las mejores tendencias de mortalidad financian la atención primaria como infraestructura.
• **Gobernanza local con autoridad real.** Los propios datos de Brasil muestran el mismo modelo produciendo mejoras de 11.0% frente a 4.3% en mortalidad evitable según la fuerza de la gobernanza. Las ACCHO y Nuka presentan los resultados más fuertes de esta comparación. EE. UU. exige por ley juntas con mayoría de pacientes — un diseño genuinamente líder en el mundo que merece defenderse como un activo clínico, no tratarse como papeleo.
• **Una puerta de entrada que de verdad sea el primer contacto.** Las cooperativas de médicos generales holandesas absorben la demanda fuera de horario en lugar del servicio de emergencias; los CHC de Ontario llegan a 0.79 del uso esperado de emergencias; Nuka redujo a la mitad el uso de urgencias con acceso el mismo día. El desplazamiento del servicio de emergencias es el resultado que se reproduce con mayor consistencia en toda la literatura global — y es el que un centro de salud puede mover por su cuenta, este año, rediseñando el acceso.

Dónde los centros de salud de EE. UU. sí lideran

Una comparación justa corre en ambas direcciones. Hay cosas que hacen los centros de salud estadounidenses que la mayoría de estos sistemas no hace, y conviene nombrarlas en lugar de pedir disculpas por ellas.

• **Gobernanza con mayoría de pacientes por ley.** No un comité consultivo — control de la junta directiva, exigido legalmente, en unas 1,400 organizaciones. En ningún otro lugar ocurre a esta escala.
• **Servicios de apoyo como expectativa financiada.** Interpretación, transporte, ayuda con elegibilidad, gestión de casos y alcance comunitario están dentro del modelo en lugar de añadirse por caridad. Muchos sistemas universales dan por resueltas estas necesidades y luego se preguntan por qué el uso de servicios es desigual.
• **Una escala de pago según ingresos, con atención sin importar la capacidad de pago.** En sistemas donde la atención es gratuita al momento de usarla esto no hace falta; en un país sin cobertura universal es el mecanismo que mantiene en atención a ese 18% de pacientes sin seguro.
• **Fuerza laboral contratada en la comunidad y con concordancia lingüística.** La profundidad del personal bilingüe de un centro de salud de California no es práctica estándar en la mayoría de los sistemas nacionales, que suelen centralizar la interpretación en lugar de contratar desde la comunidad.
• **340B y servicios integrados.** El margen de farmacia que financia atención no compensada, más servicios dentales, de salud conductual y de visión bajo un mismo techo, es un grado de integración que muchos sistemas nacionales de atención primaria nunca han alcanzado.

De ahí sale el veredicto real de esta comparación: Estados Unidos es líder en diseño y rezagado en financiamiento. Lo que falla no es el modelo. Lo que produce el último lugar en el marcador es la forma en que el país lo paga, y el hecho de ofrecerlo a las personas pobres en vez de construirlo como la columna vertebral del sistema.

Qué hacer con esto el lunes

La comparación internacional solo sirve si cambia algo local. Hay tres movimientos disponibles ahora, sin esperar al Congreso ni a un tratado.

• **Para líderes — usen el número de Ontario, no el argumento moral.** Cuando un condado, un plan o un legislador pregunte qué compra un centro de salud, la evidencia más fuerte disponible es comparativa: 0.79 de las visitas de emergencia esperadas con el panel más difícil de Ontario, 24% menos de costo total de Medicaid en EE. UU., y la reducción a la mitad del uso de urgencias en Nuka. Pongan esas tres cifras juntas en la presentación a la junta y en el testimonio presupuestario. Nuestro Resumen para la Junta y el Radar de Riesgo están hechos exactamente para esa conversación.
• **Para operaciones — copien primero el rediseño del acceso, no el modelo de financiamiento.** El acceso el mismo día, la disciplina de panel asignado y una puerta de entrada fuera de horario son los mecanismos detrás de las cifras de emergencias en todos los lugares donde aparecen, y ninguno requiere un nuevo sistema de pago. Esta es la parte del manual internacional que un solo centro puede ejecutar por su cuenta.
• **Para la fuerza laboral — la evidencia global es un argumento de carrera.** Todos los sistemas de alto desempeño de esta comparación se construyen sobre trabajadores comunitarios de salud, gestores de cuidados y roles de equipo, más que sobre más especialistas. Esa es la dirección de la contratación, y es como están organizados nuestra Ruta de Carrera, la Academia y la bolsa de trabajo en vivo. La rotación es la métrica a vigilar: la caída de Nuka de 37% a 17% hizo tanto por sus resultados como cualquier intervención clínica.

La conclusión no es que otro país tenga un sistema que valga la pena importar entero — ninguno sobreviviría el trasplante. Es algo más estrecho y más útil. Los países que superan a Estados Unidos en muertes evitables no están haciendo nada que los estadounidenses no hayan inventado. Lo financian como infraestructura permanente, se lo ofrecen a todo el mundo y ponderan el dinero hacia la necesidad. EE. UU. construyó la versión más radical del mundo de esa idea, demostró que cuesta menos, y luego le puso fecha de vencimiento.