Usa el aplazamiento UIS/PPS para calcular tu recorte de 2027

Qué calcula la hoja

Hoy, cuando un miembro indocumentado de Medi-Cal — State-Only, también llamado UIS por Estatus Migratorio Indocumentado o Insatisfactorio — viene a una visita, su FQHC factura la tarifa PPS por visita: la tarifa basada en el encuentro que refleja el costo real de una visita a un FQHC.

Materiales presupuestarios anteriores de DHCS modelaban un cambio de PPS a la tarifa estándar del calendario de tarifas de Medi-Cal para estas visitas. El presupuesto firmado aplaza el gran recorte de pagos clínicos hacia un horizonte de planificación del 1 de julio de 2027. La hoja de trabajo modela esa posible exposición PPS-versus-tarifa para que use bien la ventana de retraso.

Ese es todo el mecanismo. Los dólares vienen de una sola cosa: (su tarifa PPS − la nueva tarifa del calendario de tarifas) × su volumen de visitas de UIS, sumado a través de cada línea de servicio. Todo en esta hoja de trabajo está hecho para llenar esos espacios en blanco para su organización.

Una advertencia antes de empezar: esta guía no le da cifras de tarifas. Sus tarifas PPS son específicas de su organización, y las tarifas aplicables del calendario varían por servicio y código.

Obtenga ambas de las fuentes autorizadas — las tablas de tarifas de DHCS y su Contratista Administrativo de Medicaid (MAC) — y trate cualquier cosa que no pueda verificar ahí como un hueco que llenar, no como un número que suponer.

La hoja UIS/PPS en siete pasos

Trabaje los siete pasos en orden. Los pasos 1–2 son sobre sus propios datos; los pasos 3–5 construyen el cálculo; los pasos 6–7 convierten la cifra bruta en algo que de hecho puede planificar.

• Paso 1 — Obtenga el conteo de su panel State-Only / UIS. ¿Cuántos de sus pacientes están inscritos como miembros State-Only / UIS? Esta es su población en riesgo. El suyo viene de sus propios datos de elegibilidad / código de ayuda.
• Paso 2 — Obtenga el volumen anual de visitas por línea de servicio. Separe los encuentros de esos pacientes en médica, dental, visión/optometría y farmacia. El cambio golpea cada línea, así que necesita cada línea por separado.
• Paso 3 — Consulte su(s) tarifa(s) PPS actual(es) y las tarifas aplicables del calendario, por línea. Obtenga su tarifa PPS actual y la tarifa aplicable del calendario de las tablas de tarifas de DHCS y su MAC — no las estime.
• Paso 4 — Calcule la diferencia por visita × volumen, por línea. Para cada línea de servicio: (tarifa PPS actual − nueva tarifa del calendario) × el volumen de visitas de UIS de esa línea.
• Paso 5 — Sume las líneas en su exposición anual. Sume los cuatro resultados a nivel de línea. Esta es su exposición bruta anual de ingresos por el PPS de UIS — la cifra que su junta necesita de sus propios datos.
• Paso 6 — Reste las compensaciones realistas. Reduzca la cifra bruta restando los ingresos y la cobertura que de hecho puede capturar (vea la sección de compensaciones más abajo).
• Paso 7 — Conviértalo en un plan de personal y escenarios con puntos de activación. Traduzca la cifra neta en una línea de ingresos sitio por sitio y las decisiones que fuerza — y predecida qué activa cada una.

Ahora el detalle de los dos pasos que la gente hace mal: la tabla (pasos 3–5) y las compensaciones (paso 6).

Arma la tabla (pasos 3 a 5)

Este es el motor de todo el ejercicio. Una fila por línea de servicio, una columna por cada dato de entrada. Llene las columnas de tarifas con fuentes verificadas — déjelas en blanco antes que adivinar.

Dos razones para mantener las líneas separadas en lugar de correr un solo número mezclado:

• La diferencia es distinta por línea. Dental, visión y farmacia tienen cada una su propia brecha entre PPS y calendario de tarifas. Una tarifa mezclada esconde cuál línea de servicio está sangrando más — y esa es justamente la señal que necesita para el paso 7.
• Sus compensaciones también son específicas por línea. La compensación de gestión de atención de Medicare (más abajo) cae sobre las líneas médica y de salud conductual, no la dental. Mantener las líneas separadas le permite restar la compensación correcta de la exposición correcta.

Resta las compensaciones que puedes captar (paso 6)

Aquí está la parte que el titular estatal de $1.6 mil millones omite: la cifra bruta no es la cifra neta. Hay compensaciones reales y conocibles — y modelarlas es como convierte una cifra alarmante en un plan.

Reduzca su exposición bruta restando:

• Nuevos ingresos de gestión de atención de Medicare de CY2026. Los códigos APCM y BHI de 2026 le permiten apilar ingresos de gestión de atención sin riesgo a la baja — una línea que no exige trabajo clínico nuevo y que compensa parcialmente la pérdida del PPS en el lado médico / de salud conductual. Desglosamos exactamente cómo facturarlo en nuestra guía complementaria sobre los códigos de gestión de atención de Medicare CY2026. Aplique esta compensación contra sus filas de exposición médica / de salud conductual, no la dental ni la de farmacia.
• Respaldo del condado. Algunos condados están financiando cobertura local para los residentes que pierden Medi-Cal. El programa Esperanza Care del Condado de Monterey es un ejemplo público y con nombre de mitigación a nivel de condado. Verifique si su condado tiene un programa — y si sus pacientes califican — antes de suponer cero respaldo.
• Escala de tarifas variable e ingresos por subvenciones. Su programa de descuento por escala variable y cualquier dólar de subvención envolvente capturan una porción de las visitas que se caen del PPS. Esto no cerrará la brecha, pero cambia la cifra neta.

Reste estos de su cifra bruta. El resultado es el número alrededor del cual de verdad planifica — y es el honesto para llevar a su junta directiva.

Convierte la cifra en un plan (paso 7)

Un número en una hoja de cálculo no cambia nada. Un número atado a decisiones sí. Una vez que tenga su exposición neta, construya el plan por escenarios:

• Hágalo sitio por sitio. Una cifra a nivel de todo el sistema es para la presentación a la junta. Una cifra a nivel de sitio es la que le dice qué modelo de personal de qué clínica está más expuesto — usualmente los sitios con la mayor proporción de panel de UIS.
• Fije puntos de activación, no solo metas. Decida de antemano qué hará en cada umbral. Por ejemplo: "Si las cobranzas realizadas del 3.er trimestre sobre visitas de UIS quedan más de X% por debajo del modelo, pausamos la contratación dental en el Sitio B." Predecidir es mejor que reaccionar al primer pago malo.
• Secuencie las compensaciones. Ponga en marcha la facturación de gestión de atención de CY2026 durante la ventana de retraso para que la compensación esté activa antes de cualquier fecha de implementación UIS/PPS — no tres trimestres después.
• Siga la guía final. El acuerdo presupuestario cambió el calendario de trabajo, pero los detalles de implementación de DHCS controlan la respuesta operativa. Revise el rastreador de la Revisión de Mayo y la guía final de DHCS antes de finalizar el modelo.

Este es el movimiento que importa: traduzca una abstracción de política estatal en sus propios pacientes, sus propias visitas y su propia línea de ingresos. Eso es lo que le permite a un equipo de liderazgo actuar con claridad en lugar de con miedo.

Para el lado de las compensaciones, revisa el centro de atención basada en valor y la guía de códigos de gestión de atención.